Tu Peso Ideal

Cuestionario de Evaluación Nutricional

Bienvenido, a continuación te presentamos nuestro cuestionario de evaluación nutricional, te pedimos leer detenidamente cada una de las preguntas y contestar de forma clara y honesta.

Gracias por tu tiempo, para nosotros eres importante.

I. Información General

Fecha

Nombre (s)

Apellidos

Edad

Correo

Celular

Ocupación

Ciudad de origen

Ciudad de residencia

Peso actual

Talla o Estatura

II. Interrogatorio Clínico

Antecedentes familiares (padres, hermanos, abuelos)

Obesidad

Hipertensión Arterial (HTA)

Infartos

Diabetes (DM)

Dislipidemias

Tiroides

Antecedentes personales

Seleccione todas las opciones que apliquen en su caso

En tu niñez te consideraban

¿Cuál ha sido su mayor peso en la vida adulta?

¿Cuál ha sido su menor peso en la vida adulta?

¿Cuál sería su peso adecuado?

Estado dental

Hábito intestinal

¿Qué medicamentos toma para el estreñimiento?

III. Estilo de Vida

¿Hace usted algún ejercicio o actividad física?

Tipo de actividad física

Frecuencia

Consumo de alcohol

Tipo

Cantidad

IV. Interrogatorio Dietético

Número de comidas por día

Selecciónalas

¿Normalmente se sirve doble comida?

Tiempo que tarda en consumir la comida

¿Ha llevado algún régimen dietético?

Duración del régimen

Consistía en pastillas

Describa su tipo de dieta o medicamento que ha usado para perder peso

¿Cuál es su motivación para perder peso?

Considera su apetito

¿A qué hora tiene más hambre?

¿"Pellizca" alimentos?

¿Generalmente qué?

¿Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso?

Preparación de sus alimentos

Seleccione todas las opciones que apliquen

Frecuencia de Consumo de Alimentos

Favor de seleccionar la frecuencia con la que se consume cada uno de los alimentos que se presentan a continuación.

Leche

Leche Light o yogurt light

Leche deslactosada light

Leche entera o yogurt

Productos de Origen Animal

Pollo sin piel

Atún en agua

Carne de puerco

Pescado

Queso Panela - Oaxaca

Embutidos de Pavo

Res Magra (cuete, filete, milanesa)

Huevo Entero

Embutidos de cerdo

Cortes de carne (arrachera, rib eye)

Cereales y Tubérculos

Cereales para el desayuno

Galletas Marías, saladas o habaneras

Palomitas Naturales

Pan de caja, Integral

Pan de caja, Blanco

Tortillas de maíz o tostada horneada

Tortilla de Harina

Pan Dulce

Frituras

Verduras

Crudas, ensaladas, cocidas, precocidas

Verduras enlatadas

Jugo de verduras (v8, jugo verde)

Sopa - crema de verduras

Fruta

Frutas crudas

Frutas congeladas/enlatadas

Jugo de frutas natural

Leguminosas

Frijol, lenteja, garbanzo, soya, alubias

Lípidos

Mantequilla - manteca

Crema, Mayonesa, aderezos

Chocolates

Nueces, pistaches, cacahuates, almendras

Aguacate

Azúcares

Azúcar (mermelada, cajeta, refrescos, nieve)

Sustituto de azúcar (splenda, stevia)

Dieta Habitual (Recordatorio de 24 Horas)

Favor de describir cada una de las comidas que tienes en un día normal, te recordamos que es necesario que contestes con toda honestidad, gracias por tu tiempo.

Hora y descripción del desayuno

Hora y descripción del snack de la mañana

Hora y descripción de la comida

Hora y descripción del snack de la tarde

Hora y descripción de la cena

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¡Gracias por tu tiempo!

Tus respuestas nos ayudan a preparar tu valoración nutricional con toda la información que necesitamos.

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